Register

Password must be at least 8 characters long, include one uppercase letter, and one special character.

First Name

Last Name

Phone Number

Email address / Username

Address

Name and relationship to client of the person setting up the portal (e.g., parent name for child)

City

State

Zip

Password Password must be at least 8 characters long, include one uppercase letter, and one special character.

confirm password

Enter Captcha

Whistleblower Report Form / نموذج الإبلاغ عن المخالفات

Reporter’s Contact Information/معلومات الاتصال بالمراسل

(This section maybe left blank if the reporter wish to remain anonymousيُترك هذا القسم فارغًا في حال عدم رغب المراسل الكشف عن هويته)

*Upto 4 images (total size: 18MB) * اقصى حد 4 صور (الحجم الإجمالي 18 ميجا بايت)

Suspect’s Information / معلومات المشتبه به

Witnesses’s Information معلومات الشهود(if any) (إن وجدت)

Complaint الشكوى :Briefly describe the misconduct / improper activity and how you know about it. صف بإيجاز سوء السلوك / النشاط الغير اللائق وكيف علمت ذلك.

1. What misconduct / improper activity occurred? ما هو سوء السلوك / النشاط الغير اللائق الذي حدث؟ .1

2. Who committed the misconduct / improper activity? 2. من ارتكب هذا النشاط؟

3. When did it happen and when did you notice it? 3. متى حدث ذلك ومتى لاحظته؟

4. Where did it happen?* 4. أين حدث ذلك؟

5. Is there any evidence that you could provide us?* 5. هل هناك أي دليل يمكن أن تقدمه لنا؟

6. Are there any other parties involved other than the suspect stated above? 6. هل هناك أطراف أخرى معنية بخلاف المشتبه به المذكور أعلاه؟

7. Do you have any other details or information that would assist us in the investigation? 7. هل لديك أي تفاصيل أو معلومات أخرى من شأنها أن تساعدنا في التحقيق؟

8. Any other comments? 8. هل من تعليقات أخرى؟

Whistleblower Report Form / نموذج الإبلاغ عن المخالفات

Reporter’s Contact Information/معلومات الاتصال بالمراسل

Suspect’s Information / معلومات المشتبه به

Witnesses’s Information معلومات الشهود(if any) (إن وجدت)

Complaint الشكوى :Briefly describe the misconduct / improper activity and how you know about it. صف بإيجاز سوء السلوك / النشاط الغير اللائق وكيف علمت ذلك.

CONTACT US

INSURANCE

ABOUT US